Безопасность полетов: самое слабое звено

Человек, не положивший в железобетонную плиту арматуры, из-за чего обрушился балкон, прервав жизнь другого человека – бракодел. И будет наказан (если его найдут) не за убийство – за преступную халатность. Погибший же – жертва несчастного случая. А человек, неудачно рассчитавший нагрузки на крыло АН-10, который неправильно спроектировал, принял неверные условия эксплуатации – он кто? Бракодел? Но построить что-либо новое, не рискуя, невозможно. Кто рискнёт осудить человека девятнадцатого века, чей самодельный самолёт развалился в полёте? Он не желал таких последствий, но в условиях, когда нужно сделать шаг в доселе неизвестную область познания, ошибся. Всё равно, в чём: расчётах, выборе материала, приёмов и условий эксплуатации. Подготовке персонала, наконец. И человечество понимает, что это – цена, которую оно платит за прогресс, за движение вперёд. Но это знание не означает, что каждое поколение инженеров должно начинать с изобретения колеса. Несомненно и то, что с течением времени некоторые, казалось бы незыблемые истины, оказываются не такими уж очевидными. Особенно наглядно это видно в истории техники двадцатого столетия. Его главным достижением стала информационная доступность. В двадцатом веке была немыслима ситуация венецианских мастеров, триста лет хранивших секрет амальгамы для зеркал. Уровень открытости и доступности можно – и то недолго – ограничить, разве что в интересах обороны. Но не в гражданском самолётостроении. Прочность конструкции определяется прочностью её самого слабого звена. В организации авиатранспортного процесса этих звеньев, по большому счёту, три: Человек; Машина; Среда. Как ни парадоксально, Машина в этой триаде является наиболее изученным звеном. По крайней мере, человечеством открыты и описаны некое количество законов и закономерностей, которые могут быть рассчитаны. Имеются целые науки, изучающие сопротивление материалов, прочность, надёжность и т.д. Гораздо меньше мы знаем о Среде, в которой обитаем. Достаточно почитать вчерашние прогнозы погоды на предстоящую неделю и сравнить их с действительностью. Вспомните, что ещё в семидесятые годы двадцатого века в советской Гражданской Авиации отрицалось существование сдвига ветра как атмосферного явления. А катастрофы самолётов в необычных погодных условиях объясняли очень просто: экипаж не справился / не выдержал / не принял своевременного решения / игнорировал – сами выберите. Так мы подошли к наиболее интересному: Человеку. Самому важному и самому непознанному в рассматриваемой триаде. Человеку, для которого и ради потребностей которого и строятся и летают самолёты. Самолёты именно Гражданской Авиации, хочу подчеркнуть, ибо самолёт строится под определённую функцию. Так сложилось – не будем оценивать, хорошо это или плохо – что при СССР, при МГА, о которых сейчас модно ностальгировать, Человек "де факто" был ОПРЕДЕЛЁН слабым звеном в триаде. Достаточно почитать Приказы Министров ГА по результатам катастроф. Самое распространённое: не справился; не учёл; не выполнил; нарушил; пренебрёг; превысил; скрыл; не доложил. Впечатление, что в отрасли работали не пилоты, а недоучки, к тому же закоренелые разгильдяи. Даже семь (или восемь) случаев отказа всех двигателей на самолёте ТУ-154 в первые годы эксплуатации неизменно заканчивались выводами: бортинженер виноват! повторно изучить! И т.д. И это имело определённую логику: в самом деле, изучить Среду, или изменить Машину требует затрат времени, ресурсов, соответствующих структур и времени. И умения. На изменение – реальное или кажущееся - Человека достаточно составления Приказа или, как крайней меры, дополнения НПП ГА-85 разделом "Политико-воспитательная работа". Или принятием "Устава о Дисциплине". Дело сделано! Не случайно многие уважаемые ветераны жалеют о времени, когда человека можно было лишить работы и средств к существованию подведением его промахов "под Устав". Очень удобная концепция для высокого руководства: виноват пилот – можно найти другого, их, в конце концов, тысячи. Виноват конструктор – это уже громадные затраты на переделку / доработку / изменения. Да и конструкторов не десятки даже: единицы. Времена, когда руководство страны шло на финансирование многих неизвестных доселе конструкторов, прошли. Слишком дорог почин и неясны результаты. Случайно или сознательно, но так вышло. Так есть, как говорят поляки. "Но нет уж той страны", как поётся в популярной песне. Однако остались те люди. И остались в наследство Машины, которые мы эксплуатируем. Пришли новые "вызовы", как модно говорить; пришла новая техника; пришла – и признана необходимой для сертификации эксплуатанта – подготовка экипажа по CRM. И пилоты, которые ранее были "козлами отпущения", увидели, что можно подходить к проблеме безопасности полётов по-другому. Поняли, что основа безопасности – право человека на ошибку. И вся структура, обслуживающая человека для выполнения полёта с целью перевозки пассажиров, должна быть нацелена на то, чтобы эта ошибка не стала фатальной. И что в названной триаде все имеют равные права. И ответственность. Должны иметь, если государство заинтересовано в безопасности своих граждан. Если на крыше есть сосульки, можно поступить по-разному. Можно их регулярно сбивать; это требует времени, людей и денег. Можно огородить тротуары, а люди пусть ходят где попало; это требует тоже времени, людей и денег, но гораздо меньше. Можно просто повесить объявление: "Осторожно, сосульки!" - это ещё дешевле. Мы идём своим путём: не делаем ничего! А попало по голове: что же ты, раззява? Не можешь смотреть вверх, что ли? Чай, в Питере живёшь, в колыбели трех революций. Понимать должен! Появление в нашем парке самолётов Боинг, Эрбас, Дуглас, Эмбрайер практически не изменило нашего менталитета; пример Междуреченска колет глаза. Тем более не изменило менталитета людей, строивших и проектирующих самолёты для ГА. Простой пример: Боинг787 начал коммерческую эксплуатацию в 2010 году. Тренажёр его был готов в 2007 году и всё это время интенсивно использовался. Не для развлечения, понятно. ИЛ-96-300 начал полёты с пассажирами в 1993 году. Тренажёр его – если ЭТО можно назвать тренажёром – был готов уже в 1997 году! Шок – это по-нашему! Ладно, это всё в прошлом. Даже самого Пензенского завода тренажёров уже нет. Но – Суперджет, самый наш российский самолёт, начал полёты в 2010 году. Его тренажёр – в 2012 году. Мы уверенно идём своим путём! Нам Боинг не пример! Самолёт ТУ-204 сложно назвать чудом техники. Да, он очень похож на Боинг757. Но программа 757 была завершена на 1050 построенном самолёте. Программа ТУ-204 продолжается, хотя их построено несколько десятков; примерно пятьдесят. Летает ещё меньше, от силы полтора десятка. Так что ж, Конкордов было всего 17, но они летали двадцать лет! И если есть люди, в силу своих причин продолжающих эксплуатировать ТУ-204, то почему нет? И вот люди в КБ Туполева решили изменить программу действий пилота на посадке. Кто же им запретит? Вы полагаете, что для этого был проведен мониторинг действий РЕАЛЬНЫХ пилотов в РЕАЛЬНОЙ эксплуатации? Тем более, что этих пилотов и самолётов не тысячи; не сотни - несколько десятков. И ехать для мониторинга нужно не на Сэндвичевы Острова, а в аэропорт Внуково. Да и существует такой дивайс, как электронная почта. Вы всерьёз думаете, что это было сделано? Нет, у нас собственный путь. Читайте великого русского писателя Лескова. У него есть гениальный рассказ об инженерной психологии. "Левша" называется. Суть проста: "англичаны" сделали игрушку – прыгающую блоху. Пустяк, но радовала глаз взрослым и детям. Но уязвила Государя: а как же наши? И вот четыре лучших слесаря Тульского оружейного завода ГОД работали втайне от всех! Сделали: подковали блоху! Государь удивился: во дают! Правда, блоха более не прыгала и никого не радовала, но – понты дороже денег! Соотнесите затраты и результат; простой вопрос: а для чего всё это? Лесков ответа не дал; считал, наверное, что сами поймём. КБ Туполева довело начатое дело до конца: издало соответствующее дополнение к РЛЭ. Написало объявление, проще говоря. И стало – нет, не ждать результата. Просто забыло об этом. Для пилотов РЭД ВИНГЗ, летающих на девяти экземплярах самолётов, сложилась ситуация: алгоритм действий на посадке стал разниться от экземпляра к экземпляру. Осталось ждать, когда кто-нибудь ошибётся, чтобы заявить: а мы же написали, как надо! Опять эти недоучки! Опять эти горе-руководители! Я не говорю, что к изменению РЛЭ КБ Туполева не издало никакой методической литературы; мои читатели выросли не в штате Вашингтон. Я не говорю, что ЭКСПЛУАТИРУЮЩЕЕ подразделение не имеет ни сил, ни возможностей для прогнозирования возможных последствий вмешательства в психику человека, работающего в условиях непрерывного стресса. Но мне кажется, что люди, занимающиеся проектированием самолётов, должны помнить простую истину, которую я прочёл в "Хрониках Рыбинского завода": если узел или агрегат нормально работает, не нужно в него лезть! Пусть работает! Недолгие годы партнёрства с "Бритиш Эйрвейз" выработали у меня тест "на идиотизм". Если предлагается какая-либо идея или действие, задай себе вопрос: как поступит англичанин? Если бы англичанин изменил FCOM Боинга не после изучения всего вышеназванного, а просто потому, что ему кажется, что так будет лучше, такому человеку указали бы на дверь с максимально возможной скоростью. Рисковать жизнями пассажиров потому что кому-то что-то кажется – эта норма НАШЕЙ жизни. Увы! Справедливости ради скажу: НИ В ОДНОЙ катастрофе нет прямого обвинения в адрес ни одного КБ. Да, в катастрофе во Внуково экипаж выглядит не лучшим образом. Но так же выглядел бы человек, неожиданно получивший сосулькой по голове: что же не смотрел? И я не жду никаких изменений в менталитете самолётостроителей России. В конце концов, есть выбор, который де-факто эксплуатанты уже сделали. И пример Суперджета говорит о приоритетах новых структур: CRM там не в почёте. Мы (пилоты) можем только измениться сами: понять, что самолёты советской и российской постройки обещают нам много увлекательных моментов. Успешно окончившаяся эксплуатация самолётов ИЛ-96-300 в "Домодедовских Авиалиниях" во многом базировалась на концепции: самолёт вас обязательно подставит, только мы не знаем, где и как. Это все знали и вели себя соответственно. Парни из РЭД ВИНГЗ расслабились. Ну что ж, по нашей привычке можно сказать: сами виноваты! Забыли, где живёте? А вот те люди, которые всё ЭТО написали; они кто? Бракоделы? Недоучки? Пофигисты? Кто ещё? Тем, кто ушёл, это уже всё равно. Они заплатили за то, что не посмотрели вверх, на сосульку. А тем, кто остался? Кто летает на продукции – всё равно, какого производителя отечественной техники? Им интересно это знать?